call-icon_mobile.svg
burger.svg

Вход в личный кабинет

ГлавнаяМетоды диагностики и леченияАнгиопластика и стентирование артерий ног

Ангиопластика и стентирование артерий ног

Ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей при атеросклерозе

Критическая ишемия и гангрена нижних конечностей долгое время лечились только с помощью открытой операции шунтирования. При всех положительных качествах шунтироваение имеет один недостаток - это большая открытая операция с разрезами для доступа к сосудам. Это создает риски осложнений, связанных с большими операциями и риск нагноения хирургического доступа при операции у больных с гангреной.

Развитие медицинских технологий позволило минимизировать операционную травму с помощью эндоваскулярных вмешательств через прокол кожи и без разрезов. Основными эндоваскулярными операциями являются ангиопластика и стентирование. Смысл ангиопластики заключается в раздувании суженной или закупоренной артерии с помощью специального баллона проводимого по тонкому проводнику. После ангиопластики в просвет восстановленного сосуда может устанавливаться специальная металлическая сетка - стент, которая поддерживает проходимость восстановленного сосуда.

Эндоваскулярные технологии в Инновационном сосудистом центре

Основной миссией Инновационного сосудистого центра является лечение критической ишемии и гангрены конечностей. Мы стремимся к использованию новейших подходов для решения этой задачи. С 2011 года в практику наших сосудистых хирургов внедрены методы эндоваскулярной хирургии при критической ишемии. Отмечая преимущества эндоваскулярного подхода, мы с каждым годом расширяем возможности нашей клиники в применении данных методов. Сейчас более 50% с критической ишемией и гангреной оперируется эндоваскулярно, а еще более, чем у 40%  применяется гибридный подход. Это шунтирование с ангиопластикой и стентированием артерий нижних конечностей. Ежегодно мы выполняем более 500 операций ангиопластики и стентирования у больных с критической ишемией.

Возможности эндоваскулярной хирургии развиваются синхронно с созданием новых инновационных инструментов для лечения,  поэтому в нашей практике эндоваскулярные операции все больше вытесняют открытые вмешательства.

Когда ангиопластика не подходит?

Абсолютных противопоказаний к ангиопластике и стентированию артерий нижних конечностей не существуют, необходимо только следовать рекомендациям TASC II. Ангиопластика, как единственный метод лечения поражений артерий нижних конечностей, не всегда может восстановить кровоток, особенно при протяженных закупорках артерий с резким кальцинозом. Однако, по мере развития инструмента для эндоваскулярных операций возможности лечения увеличиваются. Использование ангиопластики совместно с открытыми операциями шунтирования увеличивает возможности обеих методов реваскуляризации.

Относительными противопоказаниями к ангиопластике являются:

  • Почечная недостаточность, при которой опасно использование йодсодержащего контраста для процедуры.
  • Аллергия на йодсодержащий контраст.
  • Беременность - из за риска повреждения плода излучением.

Не рекомендуется устанавливать стенты в местах крайнего сгибания конечности в области суставов, так как движения могут привести к переломам металлических конструкций, однако с появлением новых стентов типа Supera это положение уходит в прошлое.

Виды стентов

Самораскрывающиеся стенты являются более предпочтительными для протяженного поражения, извитых сосудов и местах предполагаемого внешнего воздействия - сгибы и скручивания. Они идеально подходят для бедренно-подколенных поражений. Такие стенты изготовлены из металла с памятью формы и при раскрытии принимают форму сосуда. С целью лучшего их прилегания после установки стенты дополнительно раздуваются баллоном.
Баллон-расширяемые стенты рекомендованы для поражений в области устья артерии, при выраженном кальцинировании артерии. Они подходят для идеально точного расположения и не смещаются при установке. 

Подготовка к стентированию

Перед выполнением операции стентирования пациент должен быть соответствующим образом обследован на предмет сосудистых поражений, рисков осложнений. Должен быть выполнен комплекс лабораторных обследований перед операцией и коагулограмма. Учитывая нагрузку пациента антитромботическими препаратами необходимо исключить возможные источники кровотечения (язву желудка, кровоточащий геморрой).

Перед операцией пациенту выбривается место предполагаемого доступа. Накануне вмешательства вводится легкий седативный препарат, чтобы пациент не нервничал и хорошо поспал. В предоперационной устанавливается мочевой катетер и внутривенная игла для инфузий. В операционной на плечо накладывается манжета для измерения давления и датчики для непрерывного снятия ЭКГ фиксируются на груди.

Анестезия при стентировании

Большинство эндоваскулярных процедур ангиопластики и стентирования могут быть выполнены с умеренной внутривенной седацией и местной анестезией в месте прокола для доступа. Обязательно проводится мониторинг  артериального давления, электрокардиограммы и уровня насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия). На случай непредвиденных осложнений в операционной имеется дыхательный аппарат и дефибриллятор. Если операция проводится по поводу критической ишемии, то для комфортного положения пациента проводится эпидуральная анестезия (введение через катетер в область позвоночника анестезирующего препарата).

Как проходит ангиопластика и стентирование

Для большинства операций ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей пациент укладывается в положении лежа на спине с руками по бокам. Если предполагаетя плечевой доступ через локтевую ямку, то рука отводится на 45-90º от пациента для удобства пункции. 

Доступ к сосуду может осуществляться по пульсации, если она отсутствует, то пункция может проводится по анатомическим ориентирам, однако в нашей клинике для доступа используется ультразвуковое сканирование в B-режиме. После попадания иглой в артерию проводится тонкий проводник, по которому устанавливается специальная трубочка - интрадьюссер с клапаном на конце и возможностью промывания.   Затем выполняется введение контраста - ангиография для уточнения тактики операции. Для прохода по сосуду используются длинные и гибкие проводники с разными функциями. Проводник проводится по артерии до места сужения и затем специальными приемами преодолевает это сужение и проводится дальше. Если вместо сужения определяется полная закупорка - окклюзия, то проводник может быть проведен под окклюзией, заходя под внутреннюю стенку сосуда (субинтимально). После этого необходимо вывести проводник обратно в просвет - "re-entry". После прохождения всех сужений по проводнику проводится сложенный баллон, который затем раздувается и моделирует просвет артерии (ангиопластика). После ангиопластики проводится контрольная ангиография и, если сохраняется сужение на 30-40% или расслоение стенки артерии, препятствующее кровотоку, то в это место необходимо разместить стент. Стент должен по размеру соответствовать диаметру сосуда и обеспечивать максимальное его раскрытие.

Субинтимальная ангиопластика - проводник проводится под измененной внутренней стенкой (интимой) артерии и дальше выходит в свободный просвет. Канал для кровотока формируется в толщине стенки артерии.

Интралюминарная ангиопластика - проводник проходит по естественному просвету артерии, баллон располагается внутри артерии и восстанавливает естественный просвет артерии.

Ангиопластика без стентирования, как правило, рекомендуется для лечения поражений артерий голени, однако при необходимости возможно провести и стентирование в этом сегменте. Обязательно надо стентировать подвздошные артерии, так как частота повторных сужений (рестенозов) без стента очень высока.

После выполнения ангиопластики и стентирования обязательно проводится контрольная ангиография для исключения нарушений проходимости ниже реконструкции из за переноса кусочков бляшки (эмболии) при раздувании артерии.

Возможные осложнения при стентировании

Осложнения после ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей обычно развиваются в ходе проведения вмешательства и должны немедленно устраняться. Способы для устранения этих осложнений имеются в арсенале сосудистых хирургов. Чаще всего наблюдаются следующие осложнения:

  • Кровотечение из места доступа (гематома или псевдоаневризма) - чаще всего бывает при нарушении пациентом постельного режима. Иногда требует открытого доступа к артерии для устранения источника кровотечения.
  • Инфекция места пункции - очень редкое осложнение. Может быть при тяжелых гнойно-деструктивных процессах на конечности. Лечить необходимо антибиотиками. При необходимости проводить вскрытие гнойного очага.
  • Повреждение почек контрастом - редкое осложнение от контрастного вещества. Может протекать по типу острой почечной недостаточности. Требует нескольких процедур гемодиализа.
  • Диссекция (расслоение) артерии - иногда наблюдается при сложных поражениях артерии и попытках субинтимального прохождения. Чаще всего удается устранить с помощью установки стента.
  • Дистальная эмболизация (закупорка артерий ниже места операции кусочками бляшки) - может определяться при контрольной ангиографии. При выявлении осложнения необходимо удалить кусочки бляшки открытым или эндоваскулярным методом.
  • Перелом стента в местах его изгиба - позднее осложнение, связанное с механической нагрузкой на стент. Часто приводит к тромбозу стентированной артерии в подколенной ямке или паховой области.
  • Повторное сужение в месте установки стента (рестеноз) - процесс зарастания просвета стентированной артерии. Носит характер индивидуальной реакции сосуда. При выявлении применяются повторные имплантации стента или ангиопластики.
  • Разрыв артерии - осложнение развивающееся из-за избыточного раздувания баллона в резко кальцинированной артерии. Выявляется в ходе контрольной ангиографии. Часто удается стабилизировать ситуацию длительной экспозицией баллона, может потребоваться установка стент-графта. В случае крупных артерий (подвздошных или бедренных) может потребоваться открытая операция.
  • Спазм артерий конечности - реакция артериии на ангиопластику. Встречается в 10% процедур. Для устранения спазма внутрь артерии могут вводиться лекарственные препараты (папаверин, нитроглицерин). Чаще всего спазм удается устранить.

Частота всех осложнений составляет не более 5% от всех проведенных процедур и они обычно своевременно устраняются в ходе вмешательства.

Результаты ангиопластики и прогноз

Эндоваскулярные операции на артериях нижних конечностей имеют очень хорошие непосредственные результаты и неплохие отдаленные. Восстановить кровообращение в конечности удается в 90% случаев, если операция выполнена строго по показаниям. Сохранить ногу удается у 85% пациентов с критической ишемией и начинающейся гангреной. Отдаленные результаты несколько хуже. При подвздошной ангиопластике 70% стентов оказываются проходимымы в течение ближайших 5 лет, при стентировании поверхностной бедренной артерии около 50%. Результаты ангиопластики и стентирования подколенной артерии - 35% проходимых стентов в течение 3 лет. После ангиопластики артерий голени в 45% случаев восстановленные артерии проходимы в течение первых двух лет.

Пациент должен обязательно принимать антитромботические препараты, назначаемые ему после выписки из стационара. По поводу любых изменений графика приема этих препаратов необходимо ставить в известность лечащего врача.

Серьезным преимуществом ангиопластики перед шунтированием является возможность неограниченного количества повторных интервенций. Если пациент наблюдается у сосудистого хирурга и ему регулярно проводится УЗИ артерий, то при выявлении начинающихся проблем можно выполнить повторную ангиопластику, не дожидаясь тромбоза этой артерии. Таким образом, можно долгое время поддерживать адекватный кровоток в ногах. 

Наблюдение после ангиопластики и стентирования

В нашей клинике принята следующая схема наблюдения после ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей:

Первый осмотр через 2 недели после выписки из стационара с УЗИ артерий ног.

Следующие осмотры в течение первых 6 месяцев проводятся один раз в два месяца с обязательной УЗИ диагностикой.

После 6 месяцев осмотры проводятся через 3 месяца.

Через год после лечения необходимо выполнить МСКТ ангиографию артерий нижних конечностей.

Задать вопрос:

Уважаемые посетители! Наши специалисты будут отвечать лишь на вопросы, связанные с тематикой сайта (лечение и профилактика заболеваний вен, варикозной болезни, тромбофлебитов и трофических язв) Непрофильные и глупые вопросы, будут удаляться без ответа. Мы не можем без осмотра назначить лечение и установить диагноз. Рубрика организована для информирования пациентов о наших возможностях в лечении заболеваний вен и советов пациентам общего характера. Установить диагноз и назначить лечение без осмотра и обследования невозможно! Ответ доктора не заменяет визита к врачу. Спасибо за понимание!