Микрохирургическое лечение при эндартериите (тромбангиите)

Центр спасения конечностей

Запишитесь на лечение гангрены без ампутации:

• Лучшая команда сосудистых хирургов
• Микрохирургическое шунтирование
• Ангиопластика и стентирование
• Максимальное сохранение конечности
• Мы спасаем от ампутации 96% пациентов с гангреной

Скидка 10%

Для записавшихся с помощью данной формы

Записываясь на приём, вы даете согласие на обработку персональных данных и принимаете пользовательское соглашение

Телефон врача +7(903)501-91-83

Бывают такие случаи, когда у пациента с критической ишемией ноги нет проходимых сосудов, в которые можно было бы запустить магистральный кровоток, а лекарственная терапия безуспешна. Раньше у таких больных единственным методом лечения была ампутация конечности из-за непрерывных болей и гангрены.  Сейчас в нашей клинике успешно используется метод микрохирургической пересадки большого сальника, пересадки тканевых лоскутов на сосудистой ножке.

Большой сальник является складкой брюшины, включающей соединительную ткань, жировую клетчатку и лимфатические сосуды. Сальник очень хорошо кровоснабжается и имеет довольно крупные артерии и вены. Эти качества сальника делают его идеальным лоскутом для непрямого восстановления кровотока в тканях, где прямая реваскуляризация невыполнима.

Сальник забирается через разрез на животе (лапаротомию) и под микроскопом подшивается к сосудам на ноге. Пересадка сальника является лучшим методом лечения критической ишемии у больных с облитерирующим эндартериитом при отсутствии магистрального сосудистого русла. Сосуды сальника прорастают в окружающие ткани и увеличивают кровообращение в ишемизированных тканях.

Для улучшения кровоснабжения тканей так же используются мышечные лоскуты. Выбор лоскута зависит от состояния сосудов в этом лоскуте. Чаще всего мы используем широчайшую мышцу спины (торакодорсальный лоскут) или лоскут из нежной мышцы бедра.

Приоритеты Инновационного сосудистого центра

Инновационный сосудистый центр является ведущей клиникой России по лечению критической ишемии. Одной из частых причин данной патологии является тяжелое поражение сосудов на фоне облитерирующего эндартериита. Многочисленные способы лечения болезни Бюргера, которые мы все использовали в своей практике, оказались неэффективными и у большинства молодых пациентов приходилось выполнять ампутации. Серьезность этой проблемы заставила наших хирургов искать эффективное решение и мы его нашли. 

Почерпнув отрывочные данные о прорастании сосудов из трансплантатов на сосудистой ножке мы пришли к выводу, что большая площадь гранулирующей ткани даст возможность выполнить полноценную реваскуляризацию и сохранить конечность у больных с облитерирующим эндартериитом.

Выполнив ряд подобных операций мы убедились, что пересадка кровоснабжаемых лоскутов имеет отличный лечебный эффект и позволяет сохранить конечность большинству пациентов с запущенной болезнью Бюргера.

На сегодняшний день подобная операция с успехом используется в нашей клинике. Мы детально отработали показания и технику выполнения данного вмешательства.

Подготовка к операции

Перед операцией пациенту необходимо выполнить полноценное обследование и предварительное лечение. При наличии активного воспалительного процесса в сосудах мы проводим предоперационное противовоспалительное лечение, включающее пульс-терапию гормонами и цитостатиками. Подобное лечение снимает боль и воспаление в сосудистой стенке, что способствует успешному проведению операции.

Предоперационное обследование должно уточнить диагноз и позволить определить правильную тактику лечения. Оно включает:

• Общеклиническое лабораторное обследование
• Анализы крови на свертывание и тромбофилию
• Лабораторное определение воспалительного процесса (циркулирующие иммунные комплексы)
• Рентгенография грудной клетки
• Гастроскопия желудка
• УЗИ артерий и вен нижних конечностей
• УЗИ сердца (эхокардиография)
• Мультиспиральная компьютерная ангиография артерий нижних конечностей

Перед операцией проводится подготовка кишечника (слабительные, очистительная клизма). Накануне операции вводятся седативные препараты. Утром бреется операционное поле. Устанавливается мочевой и внутривенный катетер.

Обезболивание операции

Так как операция подразумевает разрез брюшной стенки для забора сальникового лоскута, то для обезболивания этого этапа должна применяться общая анестезия.

Для забора лоскута из широчайшей мышцы применяется наркоз или местная анестезия.

В нашей клинике общую анестезию проводят только на полостном этапе операции. Микрохирургический этап обезболивается с помощью перидуральной анестезии, через катетер установленный в спину пациента.

В операционной пациента подключают к следящей аппаратуре (монитор за наблюдением за кардиограммой, артериальным давлением и пульсом).

После установки всех катетеров пациента вводят в наркоз. В послеоперационном периоде достаточно проводить перидуральную анестезию, для обезболивания всех ран. 

Пациент лежит на спине. После обработки операционного поля от грудной клетки до стоп пациент накрывается стерильными простынями.

Сначала проводится доступ к известным до операции проходимым артериям и венам. К ним будут подшиты сосуды сальника. Оценив эти сосуды их берут на держалки и переходят к этапу забора сальника.

Чтобы быстро и правильно уложить сальник к мышцам голени и вывести его на стопу мы готовим карман в этих тканях.  На голени, для предупреждения сдавливания сальника в мышечном футляре мы иссекаем сухожильную фасцию и открываем мышцы.

Доступ к сальнику проводится через разрез по середине живота (срединная лапаротомия). Сальник располагается в брюшной полости тотчас ниже желудка. Хирург поднимает сальник и выводит его из раны. При растягивании сальника определяется его основной сосуд, на котором будет осуществляться пересадка. Это правая желудочно-сальниковая артерия и сопровождающая ее вена.

Постепенно сальник отделяется от от толстой кишки и большой кривизны желудка, оставаясь связанным только правой желудочно-сальниковой артерией и веной.

Последние пересекаются и сальник забирается из брюшной полости. Одна хирургическая бригада ушивает брюшную полость, а другая в это время начинает пришивать сальник  к сосудам на ноге.

Сальник укладывается в приготовленное для него ложе, а его сосудистая ножка подводится к артерии  и вене, выделенным на ноге.

Вначале соединяется вена сальника с подходящей веной на ноге, после чего соединяются артерии и запускается кровоток. Сосуды сальника должны начать пульсировать, а вены заполняться темной кровью.

Сальник хорошо укладывается и фиксируется к окружающим тканям рассасывающими швами, после чего раны на голени и стопе закрываются. Все возможные карманы дренируются силиконовыми трубками.

Торакодорсальный лоскут забирается обычно со стороны недоминантной руки. Разрез при этом проводится ниже подмышечной ямки по краю широчайшей мышцы. После выделения нужной порции мышцы мы выделяем сосудистую ножку, которую в последующем подшиваем к сосудам на ноге. После запуска кровотока лоскут заполняется кровью и в течение 10 дней прирастает к окружающим тканям.  

Возможные осложнения

Пересадка сальника на сосудистой ножке является очень сложной операцией, однако опасные осложнения встречаются редко. Осложнения могут быть связаны с операцией на брюшной полости:

• Кровотечение
• Перитонит
• Панкреатит
• Нагноение послеоперационной раны

Осложнения, связанные с пересадкой лоскута на голени:

• Тромбоз артерий и вен лоскута
• Нагноение послеоперационной раны
• Длительное заживление раны

Эти осложнения чаще всего связаны с техническими сложностями при выполнении операции. При правильном определении показаний и безупречном выполнении операции мы никогда не наблюдали подобных осложнений.

Послеоперационное наблюдение и лечение

После операции мы контролируем проходимость сосудов лоскута с помощью ультразвукового ангиосканирования. Эффект от трансплантации, проявляется в виде снижения болевого синдрома, потепления конечности, отторжения некрозов на стопах. Ожидать такого эффекта можно на 7-10 день после операции и он постепенно возрастает, так как происходит прорастание артерий из лоскута в мышцы и другие мягкие ткани.

Через 6 месяцев после операции мы назначаем компьютерную томографию с контрастированием артерий, чтобы оценить насколько развилась сосудистая сеть в окружающих мышцах. На основании этих данным можно делать долговременные прогнозы.

Безусловно, пациенты с тромбангиитом нуждаются в периодическом проведении консервативной противовоспалительной терапии.

Прогноз после метода лечения

Первичный успех пересадки сальника и его приживление наблюдается у 85% всех прооперированных пациентов. Купирование критической ишемии и сохранение конечности достигнуто у 80% всех больных. Учитывая, что прогноз у больных с облитерирующим эндартериитом неблагоприятный по сохранению конечности, то результаты операции можно считать более чем хорошими.

У наблюдаемых нами пациентов эффект от пересадки сальника сохранялся многие годы. На сегодняшний день мы считаем данную операцию самой эффективной методикой при эндартериите с отсутствием условий для прямого восстановления кровообращения.