Варикоцеле – расширение вен семенного канатика – широко распространённое заболевание, обнаруживаемое у 16,2% взрослых мужчин. Наибольшая частота варикоцеле (15-19%) приходится на 14-15-летний возраст. У детей до 10 лет варикоцеле встречается гораздо реже, в 0,7-5,7% случаев. Помимо эстетических проблем и некоторых болезненных симптомов, варикоцеле способствует бесплодию: у 30-40% мужчин, обследуемых по поводу бесплодия, обнаруживают эту патологию. Заболевание по механизму развития напоминает варикоз малого таза у женщин и лечится по похожим принципам.
Чаще всего причиной варикоцеле является сдавливание левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой при врождённом остром угле отхождения. Это приводит к затруднению венозного оттока от левой почки и обратному току (рефлюксу) венозной крови по яичковой вене.
Ранняя диагностика и лечение имеют большое значение для исхода у этих пациентов. О необходимости своевременного вмешательства говорить тот факт, что среди пациентов, прооперированных до 21 летнего возраста, риск бесплодия минимальный, а до 30 летнего вероятность бездетности увеличивается в 4 раза! Чем ранее применяется хирургическое вмешательство при варикоцеле у мужчин, тем больше вероятность избежать осложнений. Это тем более важно, что современные технологии высокоэффективны и совершенно безболезненны.
Лечение необходимо начинать независимо от степени заболевания. Эта болезнь непрерывно прогрессирует. В нашем центре для диагностики и лечения варикоцеле применяется эндоваскулярная технология. Мы выполняем пациентам с установленным диагнозом ретроградную яичковую флебографию и при выявлении обратного тока крови из почки применяем эмболизацию этой вены специальными спиралями и склерозантами. Такой подход не требует разрезов и устраняет венозную гипертензию в левом яичке. Яремную или бедренную вену под контролем УЗИ катетеризируем по Сельдингеру, проводим катетер в яичниковую вену и вводим специальный эмболизирующий агент. Наши эндоваскулярные хирурги имеют большой опыт таких вмешательств без осложнений и с хорошим непосредственным и отдалённым результатом. (Фото).
У молодых пациентов с варикоцеле мы иногда используем этиологическое вмешательство — выполнение соустья между яичковой и подвздошной веной, при данной операции сохраняется естественный отток венозной крови из яичек и она является физиологически более оправданной, хотя технически значительно сложнее, чем вмешательства связанные с прекращением рефлюкса по яичковой вене. Тестикуло-илиакальный анастомоз является единственным вмешательством, устраняющим причины варикоцеле - гипертензию в венозных сосудах семенного канатика. Для выполнения этой операции обязательным анатомическим условием является наличие крупной тестикулярной вены и проходимые подвздошные вены.
Один из наиболее распространённых методов оперативного вмешательства для лечения варикоцеле не только в России, но и даже в Москве - открытая операция по Иваниссевичу: в забрюшинном пространстве выделяют левую яичковую вену, перевязывают её проксимально и дистально, участок между лигатурами резецируют. Этот вариант хирургического лечения недостаточно эффективно устраняет симптомы варикоцеле, почему и должен быть оставлен. Он является абсолютно устаревшим на фоне современных методов эндоваскулярного лечения.
Операцию Паломо в классическом виде - перевязка яичковой вены вместе с яичковой артерией сейчас выполняют редко, но этот принцип нередко используют при лапароскопическом лечении детей с данной патологией. (Фото).
Микрохирургическая операция Мармара
Метод Мармара имеет общие принципы с операцией Иваниссевича, но значительно легче переносится, так как длина разреза в паховой области составляет всего 2 сантиметра и поэтому травмируется значительно меньше тканей. Семенной канатик выводится наружу, и под микроскопом каждая расширенная венка аккуратно отделяется и пресекается. Сроки реабилитации и количество осложнений и послеоперационный болевой синдром значительно меньше по сравнению с операцией Иваниссевича и Паломо. Количество рецидивов составляет всего 2-5%.
Возможные рецидивы связаны с рассыпным типом строения (яичковая вена не всегда впадает в почечную одним стволом и при открытом методе оперативного лечения остаётся незамеченной), функционированием вен-коммуникантов, оставшихся после операции и ставших причиной рецидива варикоцеле. Наиболее частое осложнение открытого оперативного лечения - вторичная водянка оболочек яичка (7% случаев), развивающаяся вследствие блока лимфатического оттока из яичка. Операция Мармара при варикоцеле до настоящего времени наиболее популярна среди урологов, однако она требует обязательных навыков микрохирургии и деликатного исполнения. (Фото).
Расширение гроздевидного венозного сплетения яичка - варикоцеле чаще развивается слева, так как левая яичковая вена в отличие от правой впадает в вену левой почки. Давление крови в системе левой почечной вены в силу анатомических особенностей (сдавливание её между аортой и брыжеечной артерией) может повышаться. Кровь начинает давить на клапаны яичковой вены и приводить к обратному току крови по ней. Нарушение венозной гемодинамики приводит к застою в гроздевидном сплетении левого яичка с развитием варикозного расширения семенного канатика и развитием варикоцеле яичка. В 10 % случаев наблюдается аномальное впадение правой яичковой в правую почечную вену, что может вызывать варикоцеле справа.
Значительное повышение давления в почечной вене вызывает несостоятельность клапанов яичковой вены и развитие обходного пути с обратным током почечной венозной крови по яичковой вене в гроздевидное сплетение. Возможен и врождённый клапанный дефект яичковой вены.В положении больного стоя кровоток в яичковой вене извращён и направлен центробежно из почечной вены вниз в гроздевидное сплетение (ортостатическое варикоцеле). В горизонтальном положении больного направление венозного тока восстанавливается и становится обычным — из яичковой вены в почечную. Расширение вен семенного канатика обычно выявляется в период полового созревания и имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию.
Одним из видов гипертензии в сосудах семенного канатика является формирование в почечном сосудистом русле артерио-венозной фистулы, как это бывает при опухоли почки или посттравматическом артерио-венозном свище. Варикоцеле, как осложнение болезни, может развиваться в течение очень короткого времени. В основе развития заболевания лежит развитие венозной гипертензии в почке и обратного тока крови к яичкам.
Клинические проявления заболевания при варикоцеле обычно скудны. Главное в этой мужской патологии не субъективные ощущения, а осложнения, которые являются необратимыми. Огромное значение в предотвращении мужского бесплодия имеет раннее выявление болезни при профилактическом осмотре. Первичное варикоцеле выявляют при врачебном осмотре или массовых диспансерных обследованиях в детском возрасте. Молодые люди отмечают увеличение и опущение левой половины мошонки, незначительные тянущие ощущения в яичках, мошонке и паховой области на стороне поражения, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке, половом возбуждении. При запущенном варикоцеле отвисшая мошонка мешает ходьбе, а из важных прогностических признаков отмечается уменьшение левого яичка. Увеличение левой половины мошонки чаше появляется в ортостазе и исчезает в лежачем положении. В запущенных случаях варикозное расширение носит постоянный характер, а боли в яичках в вертикальном положении заставляют обратиться к врачу и установить правильный диагноз.
При осмотре уролог отмечает наличие внешних признаков варикоцеле - расширение вен гроздевидного сплетения в левой половине мошонки или с обеих сторон. При пальпации определяются узловато расширенные вены гроздевидного сплетения, размеры и консистенция яичек. Отмечают степень и характер варикоцеле в мошонке: ортостатическое или постоянное наполнение вен. При сборе анамнеза обращают внимание на давность симптомов, наличие травмы поясничной области. При выявлении болезни желательно назначить спермограмму, чтобы оценить сохранность репродуктивной функции.
Из специальных инструментальных исследований необходимо УЗИ с допплерографией. Во время ультразвукового исследования мошонки возможно определение расширенных варикозных узлов семенного канатика. Опытный специалист определяет рефлюкс из почки по яичковой вене. Исследование артерий брюшной полости позволяет выявить аорто-мезентериальный пинцет и расширение почечной вены. Хорошая ультразвуковая диагностика позволяет с большой достоверностью установить диагноз и причины варикозного расширения вен семенного канатика.
Окончательная диагностика и выбор метода лечения варикоцеле проводится с помощью флебографических исследований (ретроградная почечно-яичковая флебография, антеградная флебография). Эти методы диагностики позволяют судить о состоянии функции яичковой вены, выявить патологический сброс крови из левой почки в мошонку, определить степень варикозной трансформации гроздевидного сплетения. Флебография подразумевает пункцию магистральной вены ноги или шеи с последующим проведением катетера в левую почечную вену и введение контраста, который непрозрачен для рентгеновских лучей. Пациента просят глубоко вдохнуть, чтобы оценить, как распространяется контраст вниз от почечной вены к яичку. При флебографии возможно оценить диаметр яичковой вены и вен гроздевидного сплетения яичка. Учитывая, что это исследование инвазивное и проводится через прокол мы проводим его во время эндоваскулярного лечения, которое следует сразу после диагностики — окклюзия яичковой вены с помощью специальных спиралей или эмболов.
Прошло время, когда женщин считали главными "виновниками" бесплодных браков. Согласно современным данным, более 40% случаев бесплодия у мужчин связаны с расширением вен семенного канатика и яичек, причём с течением времени прогноз ухудшается. Поэтому операции по устранению варикоцеле должны проводится в молодом возрасте. После успешного лечения варикоцеле риск атрофии яичка и бесплодия значительно уменьшается. Лечить варикоцеле с помощью эндоваскулярной хирургии сейчас можно без разрезов и боли, поэтому не стоит оттягивать это лечение надолго.
Лечение варикоцеле методом эмболизации
© 2007-2019. Инновационный сосудистый центр
Лицензии и разрешения на деятельность