пн-пт, с 9 до 20 часов
сб-вс, с 10 до 19 часов

Венозная трофическая язва

Венозная трофическая язва голениВенозные трофические язвы стопы или голени развивается при нарушении кровообращения в конечности на фоне ухудшения проходимости глубоких или поверхностных вен нижних конечностей. Варикозная болезнь приводит к застою крови в микроциркуляторном русле и образованию язвенного дефекта. Любое повреждение кожи, ссадина или небольшая потертость не может зажить и приводит к возникновению трофической язвы  в отдельных случаях.

Венозная трофическая язва голени свидетельствует о IV стадии хронической венозной недостаточности и очень редко заживает в домашних условиях без помощи квалифицированного сосудистого хирурга.

Гипертоническая язва Марторелла или рак кожи иногда напоминают венозную язву, однако имеют другие причины.

Диабетическая язва стопы чаще развивается на фоне нарушения артериального кровообращения на большом пальце или пятке, что отличает ее от венозных язв в области лодыжки. У всех пациентов обязательна проверяется уровень глюкозы в крови.

Основная причина возникновения трофических язв это нарушение трофики кожных покровов вследствие ухудшения венозного кровообращения. Медикаментозное лечение не в состоянии повлиять на застой венозной крови, а микробная флора, обитающая в открытой ране увеличивает зону воспаления кожи.  Методы лечения основаны на знаниях флебологов о причинах развития этой тяжелой патологии. Эти методы развивались веками и прошли от примитивных способов местного лечения с помощью различных трав, промывания ран, припарок и компрессов, до современных раневых покрытий, которые заживляют раны и оказывают антисептическое действие.

Трофические нарушения прекрасно заживают после восстановления оттока крови. При варикозном расширении вен достаточно ликвидировать патологические венозные сбросы по стволам больших подкожных вен и перфорантов с помощью лазера. При посттромботической болезни необходимо восстановить отток по глубоким венам, народные средства тут не помогут. 

Почему лечение трофических язв является большой проблемой в России?

В нашей стране разделение сосудистой и гнойной хирургии до сих пор является большой проблемой для лечения пациентов с гнойными осложнениями сосудистых заболеваний. В отделениях сосудистой хирургии таких больных не госпитализируют, потому что считают их заразными для других пациентов. Условием вмешательства на венах в этих отделениях является заживление трофических нарушений, однако язва не может зажить без компенсации венозного оттока.

Формируется патологический порочный круг, не позволяющий вылечить пациента. Выходом из подобной ситуации раньше являлось использование консервативного лечения в виде различных специальных повязок (цинк-желатиновых), которые сдавливали варикозные вены и способствовали постепенному заживлению кожного дефекта. После этого выполнялась плановая операция по поводу варикозной болезни. Заживление было мучительным и очень долгим. Многие хирурги до сих пор считают недопустимым выполнять операцию при варикозе на фоне кожных изменений из за риска гнойных осложнений. Однако сейчас все изменилось. В нашей клинике используются такие методы лечения, которые позволяют без проблем выполнять коррекцию венозного кровотока не опасаясь развития инфекционных проблем. 

Причины венозных трофических язв

Варикозная болезнь является основным фактором риска трофической язвы. Ей страдают около 40% взрослого населения. Образование язвы при варикозной болезни происходит в самой запущенной стадии заболевания, обычно, в возрасте старше 50 лет. Трофические язвы при варикозной болезни достаточно хорошо поддаются флебологическому лечению. Устранение патологических  сбросов приводит к быстрому заживлению трофической язвы.

Посттромботическая болезнь - патология глубоких вен, развивающаяся после глубоких венозных тромбозов. Тромб со временем рассасывается, но нередко остается нарушение проходимости глубоких вен и развитие вторичного варикозного расширения, образуются язвы на голени. При посттромботической болезни лечить трофические язвы значительно сложнее. Для успеха требуется восстановление проходимости глубоких вен и устранение вторичного варикозного расширения.

Врожденные заболевания глубоких вен - к ним относится болезнь Клиппеля-Треноне, при которой происходит недоразвитие глубоких вен подколенной области, за счет этого развивается венозная гипертензия, приводящая к появлению венозных трофических язв. Лечение этой патологии сложное, но с развитием реконструктивной хирургии вен результаты лечения стали достаточно оптимистичными.

Как развивается венозная трофическая язва?

Нарушение оттока крови при болезнях вен приводит к ухудшению питания тканей ног, блокируются лимфатические сосуды, развиваются отеки, бывает рожистое воспаление. Такое состояние называется хронической венозной недостаточностью. Нога начинает отекать, вначале отеки стопы исчезают при возвышенном положении, но затем становятся постоянными. Ткани ноги в нижней ее трети из-за постоянных отеков становятся плотными, изменяют свой цвет. В основе развития язв лежит застой крови в нижних конечностях. В ногах формируется венозное "болото", где кровь практически не двигается. Кожа принимает темно-коричневый цвет и воспаляется. Даже малейшая случайная царапина не заживает, а начинает увеличиваться, превращаясь в хроническую рану, распространяющуюся на окружающие ткани. Иногда, при развитии анаэробной инфекции язва может осложниться газовой гангреной.

Осложнения трофических язв

  • Венозная экзема

Длительное течение венозной трофической язвы, неизбежно приводит к развитию варикозной экземы. Этому способствует применение разнообразных  мазей, кремов, гелей. Кожа, в которой имеются застойные явления, крайне чувствительна к любым местным воздействиям и аллергенам. Иногда экзема возникает на фоне компрессионного бандажа, затрудняющего отток отделяемого с язвы.

  • Поражение суставов и костей

Нарушения микроциркуляции в области язв вызывают  распространение процесса вглубь, вовлечение в него подкожной клетчатки, икроножных мышц, сухожилий, и частью даже костей. Со временем эти изменения приводят к нарушению подвижности и артрозу голеностопного сустава. венозных

  • Злокачественное перерождение

В трофической язве может со временем развиться злокачественное перерождение (рак кожи), которое встречается в 1,6 – 3,5% случаев. Признаками перерождения являются увеличение дефекта в размерах, усиление болей и жжения в месте язвенной поверхности, появление приподнятости ее краев в виде вала, увеличение количества отделяемого с гнилостным запахом. Своевременное лечение трофической язвы является действенным средством профилактики злокачественных опухолей кожи.

Преимущества лечения в клинике

Гарантированное излечение любых трофических язв
Уникальные технологии вакуумного лечения
Реконструктивно-пластические операции
Устранение причин венозных трофических язв

Диагностика

Основой диагностики трофической язвы является установление ее причины, фазы раневого процесса, глубины поражения тканей, микробной обсемененности трофической язвы. Точное знание ответов на эти вопросы позволяет назначить правильное лечение, обеспечивающее максимально быстрое заживление.

Консультация флеболога

Проводится для выявления венозной патологии, способствующей венозному застою и образованию трофических язв. При осмотре флеболог оценивает состояние венозной гемодинамики - наличие варикозной болезни, варикозных узлов и рефлюкс крови по основным подкожным венозным стволам. Обязательно измеряется объем пораженной конечности и сравнение ее со здоровой.

Перфорантный венозный сброс над трофической язвойУльтразвуковое дуплексное сканирование вен и артерий

Основной метод оценки кровообращения в пораженной конечности и выяснения причин трофической язвы. При варикозных язвах можно определить рефлюкс по поверхностным или глубоким венам, наличие сбросов через короткие перфорантные вены, расположенные над трофической язвы. У пожилых пациентов выявление таких перфорантов позволяет заживить трофическую язву простым введением склерозирующего препарата. Под ультразвуковым контролем проводится все лечение варикозных вен и патологических сбросов.

Консультация реконструктивно-пластического хирурга

При больших трофических язвах может потребоваться ее пластическое закрытие, так как после нормализации венозного оттока процесс заживления может затянуться или быть неэффективным. Хирург оценивает локализацию и  размеры язвенного дефекта, наличие отделяемого, глубину трофической язвы, фазы раневого процесса. Эта информация необходима для принятия решения об использовании различных вариантов кожной пластики.

Флебография показывает подкожные вены и их связь с глубокимиКонтрастная рентгеновская флебография

Флебография - метод основанный на рентеновском исследовании вен. Технология флебографии заключается в введении контрастного вещества в вену и записи его распространения по венозной системе. Флебография позволяет оценить проходимость глубоких вен, наличие патологических венозных сбросов. В нашей клинике флебография используется для оценки проблем в глубоких венах, венозных клапанов. Как правило, флебографию мы назначаем при трофических язвах на фоне посттромботической болезни.

 

Подробнее о методах диагностики

Лечение

В нашей клинике применяются все современные технологии коррекции оттока и лечения трофических дефектов. Наши флебологи имеют возможность использовать инновационные лазерные технологии, методы эндоваскулярной и реконструктивной пластической хирургии. Главным преимуществом Инновационного сосудистого центра является научный подход и приоритет в использовании эффективных медицинских технологий. Огромный опыт накоплен врачами нашего центра в лечении венозных трофических язв на ногах. Многие сотни пациентов за время нашей работы навсегда избавились от трофической язвы. И основа этому - устранение патологического застоя, очищение ран и пересадка кожи.

Лазерное лечение трофических язвЛазерное лечение трофической язвы на ноге при варикозе

Устранение патологического сброса крови- основа лечения венозных трофических язв при варикозной болезни. Эта задача решается ликвидацией патологически расширенных варикозных вен с помощью лазерного лечения, пенной склеротерапии или флебэктомии. Все эти методы ликвидируют нарушения венозного оттока и застой связанный с варикозной болезнью, что способствуют быстрому заживлению трофических язв.  К преимуществам данной технологии является ее малоинвазивность. Не нужны никакие разрезы. Операция проходит амбулаторно, под местной анестезией. Под воздействием лазерного излучения расширенная варикозная вена спадается и рубцуется. Патологический обратный сброс (рефлюкс) по этой вене прекращается. Успех зависит от опыта флеболога в определении причин хронической венозной недостаточности. На начальной стадии патологического процесса лазерная коррекция приводит к быстрому клиническому эффекту. Венозные трофические язвы заживают обычно через 2-3 недели после вмешательства под эластической компрессией, даже если их лечить с помощью повязки с раствором обычного бетадина.

Склеротерапия при трофической язве 

Другим безоперационным методом лечения варикозных трофических язв является пенная склеротерапия. С помощью нескольких процедур склеротерапии возможно ликвидировать локальный патологический рефлюкс сброс и устранить застой крови в ногах при любой стадии развития трофической язвы. Склеротерапию следует использовать у пожилых пациентов с обширными трофическими изменениями на фоне варикозной болезни. Пенная склеротерапия позволяет заживить кожные поражения у большинства пациентов с варикозной венозной недостаточностью. Важным требованием после склеротерапии является применение специального компрессионного трикотажа, который предупреждает появление рецидивов.

Флебография при стентировании подвздошной вены

Улучшение проходимости глубоких вен

Лечение трофических язв голени при варикозе, а особенно после тромбоза глубоких вен требует коррекции венозного оттока. Последствия венозных тромбозов (закупорки вен, нарушенная проходимость, поражение венозных клапанов) нередко приводят к развитию хронических гнойных ран нижних конечностей. В нашей клинике используются сложные методы коррекции такой патологии,  такие как стентирование глубоких вен, пластика венозных клапанов и  шунтирование. В большинстве случаев, наши методы приводят к компенсации оттока и быстрому заживлению трофических язв. На фотографии показана операция стентирования левой подвздошной вены при язвенной форме посттромботической болезни. После восстановления просвета можно отметить исчезновение варикозно-расширенных подкожных перетоков. Методы терапии осложнений хронической венозной недостаточности предполагают использование препаратов венотоников типа детралекса, эскузана. Они малоэффективны, но иногда не позволяют быстро прогрессировать симптомам венозной патологии.

Очищение венозных трофических язв нижних конечностей

Посттромботические язвы образуют обширную раневую поверхность и обычно располагаются в нижней трети голени. В области пораженного участка кожи обычно развивается гиперпигментация и дерматиты, требующие местного лечения. Одно оно не способно вылечить гнойную рану, но в комплексе с методами коррекции оттока оказывается весьма эффективным.

Трофическая язва это гнойно-деструктивный процесс. Добиться заживления язвы голени можно только переведя раневой процесс из стадии прогрессирования в стадию грануляции. Очищение гнойной раны проводится с помощью различных мазей и ферментных средств (химотрипсин, протеокс). Достаточно эффективным, но не эстетичным является использование личинок мух. Трофические язвы на ногах начинают заживать, когда появляются грануляции в мягких тканях.  Они постепенно закрываются даже без дополнительных хирургических вмешательств.

Ваккумная терапия 

Современным методом, позволяющим ускорить этот процесс является вакуумная терапия (vac) специальными устройствами. Смысл заключается в постоянном  отсасывании раневого отделяемого из закрытой полости.  Применение вакуума способствует быстрому очищению и заживлению ран. В нашей клинике этот метод используется в рутинной практике и способствует ускорению заживления в 3-4 раза, по сравнению с теми, кто лечился на мазях. 

Для подавления инфекции по назначению лечащего врача используются специальные антибиотики широкого спектра действия. Для ускорения развития грануляций при сахарном диабете применяются такие препараты, как эбермин, солкосерил, актовегин. Важное значение придается общей терапии - коррекции гемоглобина, назначению витаминов и минералов на весь период очищения и заживления гнойной раны. Эти общие средства способствуют укреплению общего иммунитета и белкового баланса. Питание пациентов должно быть сбалансированным и калорийным. Желательно употреблять в пищу больше фруктов и овощей, растительных белков. Лечение на данном этапе должно включать регулярные физические упражнения.

Кожная пластика расщепленным лоскутом

Кожная пластика расщепленным лоскутом

Обширные трофические язвы голени площадью более 10 см² заживают очень медленно. Осложнение заболевания в виде пенетрации язвы в костные структуры ставит под большое сомнение успешное лечение без применения сложных пластических методов. Кожная пластика выполняется после всех этапов очищения трофической язвы. В нашей клинике часто используется метод ускоренной подготовки к оперативному вмешательству - shave-терапия, когда гнойная рана обрабатывается (бреется) хирургическим методом, а затем сразу выполняется кожная пластика расщепленным лоскутом. При создании хороших условий кровообращения такая технология позволяет быстро заживить трофические язвы.

Результаты лечения

Отличный результат лазерного лечения и минифлебэктомии варикоза
Лечащий врач: Астафьева Евгения Валерьевна, Флеболог
Лазерное лечение варикоза - отличный метод, позволяющий решить не только косметическую проблему, но и устранить хроническую венозную недостаточность. В представленном клиническом случае показаны результаты этого метода в руках флеболога Инновационного сосудистого центра Белобородова Дмитрия Владимировича.
Лечение стволового варикоза лазером
Лечащий врач: Джи'арах Мунзер Джехадович, Сосудистый хирург
Представлены фотографии до и после лечения варикозной болезни лазером. Латеральный варикоз из-за несостоятельности венозных клапанов в большой подкожной вене. Выполнена лазерная коагуляция и микрофлебэктомия варикозных узлов.
Заживление венозной трофической язвы
Лечащий врач: Шмойлова Татьяна Алексеевна, Сосудистый хирург
Пациент обратился с огромной надлодыжечной трофической язвой на фоне посттромботической венозной болезнью. После перенесенного 15 лет назад глубокого венозного тромбоза много лет безуспешно лечился различными мазями у различных докторов. Обследования вен не проводилось. В нашей клинике по результатам УЗИ выявлена посттромботическая болезнь с недостаточностью венозных стволов большой и малой подкожных вен и перфорантов на голени. Выполнена комбинированная лазерная операция в амбулаторных условиях. 
Лечение варикозной трофической язвы лазером
Лечащий врач: Жидков Евгений Александрович, Флеболог
Венозная трофическая язва, существовавшая у пациентки несколько лет полностью зажила всего за 6 недель после лазерного лечения.
Интересный результат лазерного лечения варикоза с минифлебэктомией
Лечащий врач: Михневич Алексей Валерьевич, Сосудистый хирург
Результат лечения варикозного расширения вен нижних конечностей методом ЭВЛО в комбинации с минифлебэктомией варикозной - расширенных притоков на голени. 

Стоимость

Стоимость консультаций специалистов

Консультация флеболога в Москве

Осмотр флеболога нашего центра

2 000 р.

Повторная консультация флеболога

Консультация после проведенного лечения

1 000 р.

Прием (консультация) кардиолога с ЭКГ

2 000 р.

Прием (консультация) специалиста по трофическим язвам

Первичный прием специалиста по лечению ран, трофических язв и пролежней.

3 000 р.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ артерий нижних конечностей

Ультразвуковое ангиосканирование брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Является высокоинформативным методом первичной диагностики большинства сосудистых заболеваний ног. В нашей клинике проводится опытными экспертами, на аппаратах высокого уровня.

2 000 р.

Ультразвуковая диагностика вен нижних конечностей

УЗИ вен выполняемое экспертным специалистом ультразвуковой диагностики.

2 000 р.

Ультразвуковая соноассистенция при ЭВЛК

Участие специалиста ультразвуковой диагностики во время процедуры лазерного лечения варикозной болезни необходима для качественного выполнения операции и удобства флеболога.

3 500 р.

Электрофизиологические исследования

Холтеровское мониторирование ЭКГ

3 500 р.

Электрокардиография

Изучение электрической активности сердца. Основной метод диагностики ишемии миокарда, аритмий и сердечной недостаточности.

500 р.

Амбулаторные флебологические вмешательства

Лазерное лечение при варикозе большой подкожной вены

Лазерная коагуляция ствола большой подкожной вены при варикозе включает в себя работу флеболога, операционной сестры, все расходные материалы. Если в операции принимает участие эксперт УЗИ, то его услуги оплачиваются отдельно.

38 500 р.

Лазерное лечение при варикозной болезни малой подкожной вены

Лазерное лечение при варикозной болезни с обработкой малой подкожной вены. Включает работу флеболога и операционной сестры, все расходные материалы для лазера и анестезию. При необходимости участия УЗИ эксперта его услуги оплачиваются отдельно.

27 500 р.

Лазерное удаление перфорантных вен при варикозе

Лазерное лечение варикозной болезни с обработкой  перфорантных вен на голени. При участии УЗИ эксперта его услуги оплачиваются отдельно

11 000 р.

Стоимость лучевой диагностики

Рентгенография одной области

Исследование состояния костной ткани, наличие остеомиелита, патологических переломов, аномалий развития костей.

3 000 р.

Флебография контрастная

Исследование глубокой венозной системы на ангиографической установки с помощью внутривенного введения контрастного вещества. В нашей клинике применяется непосредственно перед операцией на глубоких венах, либо для оценки функции клапанов в ретроградном варианте. Флебография применяется перед установкой кава-фильтра.

30 000 р.

Стандарты по лечению патологии глубоких вен

Лечение посттромботической болезни с шунтированием

Операция по созданию обходного пути для оттока венозной крови при закупорке подвздошных или бедренно-подколенных венозных сегментов. Используется собственная большая подкожная вена для создания полноценного оттока. Госпитализация до 4-х дней с послеоперационным обследованием и лечением.

350 000 р.

Хирургическое лечение по восстановлению венозных клапанов

Микрохирургическая операция на глубоких венах при клапанной недостаточности после перенесенного венозного тромбоза. Операция проводится под микроскопом и подразумевает восстановление клапанного аппарата. Включено до 4-х дней госпитализации с послеоперационным обследованием и лечением.

250 000 р.

Эндоваскулярное лечение хронической венозной окклюзии

В стандарт лечения входит ангиопластика и стентирование подвздошной вены с госпитализацией до 3-х дней и расходным материалом, послеоперационное обследование и лечение.

300 000 р.

Стандарты по реконструктивно-пластическим вмешательствам

Лечение трофической язвы с аутодермопластикой

Стандарт включает хирургические операции по очищению трофической язвы, с применением современных методов подготовки язвы для кожной пластики, кожную пластику и послеоперационное ведение. Включено до 10 дней госпитализации в двухместной палате с послеоперационным обследованием и лечением, перевязки и этапные некрэктомии.

150 000 р.

Врачи клиники

Флеболог
Врач-флеболог Инновационного сосудистого центра. Владеет методами ультразвуковой диагностики вен, лазерного и малоинвазивного лечения варикозной болезни, эстетической флебологии. Опытнейший доктор по современным методам лечения варикоза и сосудистых звездочек.
Записаться на приём
Флеболог
Сердечно-сосудистый хирург, флеболог. Владеет современными методами диагностики и лечения пациентов с острой и хронической патологией вен, периферических артерий, коронарных и церебральных артерий.
Записаться на приём
Флеболог
Хирург, флеболог, специалист УЗИ диагностики.
Записаться на приём
Флеболог
Врач - флеболог. Специалист по лазерному лечению варикоза и склеротерапии. Эндоваскулярный хирург отделения РХМДиЛ нашего центра.
Записаться на приём
Флеболог
Сердечно-сосудистый хирург, флеболог. Лечение больных с сосудистой патологией, варикозной болезнью и гангреной. Выполняет малоинвазивные операции по поводу варикозной болезни (ЭВЛК, минифлебэктомия, склеротерапия), операции на артериях нижних конечностей.
Записаться на приём
Флеболог, лимфолог

Врач лимфолог, сердечно-сосудистый хирург. Является специалистом по лечению раневой инфекции и некрозов у сосудистых больных . Большой опыт работы в гнойной хирургии.

Приоритеты в Центре: Ведение пациентов с постнекротическими ранами после успешных сосудистых операций, программа реабилитации больных с лимфедемой, раннего протезирования после ампутаций. 

Записаться на приём
Флеболог
Сердечно-сосудистый хирург, флеболог.  Владеет методами рентгено-эндоваскулярной хирургии, ультразвуковой диагностики заболеваний венозной и артериальной системы. Ведущий специалист центра по эндовенозной лазерной коагуляции при варикозной болезни, прекрасно владеет микросклеротерапией при сосудистых звездочках, минифлебэктомией.
Записаться на приём
Травматолог-ортопед
Опытнейший ортопед-травматолог. Владеет всеми современными методами лечения заболеваний и травм костей и суставов.
Записаться на приём

Вопросы/ответы

Здравствуйте, скажите пожалуйста возможно в вашем центре в Москве сделать лазерную операцию на ногах по полису ОМС если я живу в г. Воронеже. В городе...
Стрелков Николай Митрофанович
Травматолог-ортопед
Это возможно только если у вас будет полис Московской области. Межтерриториальные расчеты очень плохо оплачивают в последние годы. Но стоимость лечения в Воронеже сопоставима с несколькими поездками из Воронежа в Москву.
Добрый вечер. Можно делать LPG массаж после 2-х месяцев после проведения ЭВЛО Ствола БПВ и ЭВЛО ПВ голени, минифлебэктомии варикозных притоков?
Цурилов Сергей Сергеевич
Сосудистый хирург
Можно.
Добрый день. Хотел бы записаться на консультацию-диагностику. На правой ноге вздулись вены...болей не но хотел бы проконсультироваться. Если это возмо...
Все консультации и диагностика проводятся на платной основе.
?
07 февраля 2021
Здравствуйте! Мне нужна эндовенозная лазерная облитерация БПВ справа, эхопенная облитерация передне-медиального притока справа, эхопенная облитерация ...
Михневич Алексей Валерьевич
Сосудистый хирург
Конечно занимаемся. И начали этим заниматься одними из первых в России.
Добрый день! Игорь Анатольевич, подскажите пожалуйста, планируется ЭВЛО+минифлебэктомия. Фраксипарин надо колоть накануне? Если да, то за какое врем...
Перед ЭВЛК нет необходимости в приеме антикоагулянтов. Мы назначаем их сразу после операции.

Статьи

Варикозное расширение вен - черезвычайно распространенное заболевание. Умирают от него редко, но серьезные проблемы испытывают большинство пациентов. Все это, в сочетании со страхом человека перед каким либо, даже минимальным вмешательством, порождает многочисленные спекуляции со стороны нечистоплотных дельцов. Прикрываясь дырами в законодательстве они впаривают пациентам бесполезные, а учитывая серьезность варикозной болезни, опасные предметы, обещая чудесное исцеление от варикоза. Рассмотрим некоторые "товары для варикоза"
Трофическая язва не является заболеванием - это признак недостаточности кровообращения, однако это и хронический раневой процесс. Поэтому в основе лечения любой трофической язвы является устранение причины, ее породившей, так и лечение раневого процесса.
Венозная трофическая язва - состояние являющееся источником дополнительных осложнений, ухудшающих качество жизни пациентов или даже влияющих на ее продолжительность. Длительное существование хронического воспалительного процесса способствует перестройке метаболизма и иммунитета. Только своевременное лечение трофической язвы позволяет устранить риски, связанные с ее существованием.
Режим для слабовидящих
Цвет шрифта и фона
Цвет кнопок и ссылок
Изображения
Использовать шрифт
Использовать шрифт
Инновационный сосудистый центр