Пересадка кожного лоскута на сосудистой ножке

Пересадка кожного лоскута на сосудистой ножке является самым эффективным методом лечения длительно незаживающих трофических язв, глубоких пролежней, дефектов тканей после гангрены с обнажением костей.

Метод основан на заборе из определенного места тела кожного лоскута с сосудами, которые его кровоснабжают, с последующим соединением этих сосудов с артерией и веной поблизости от кожного дефекта, с тем чтобы лоскут закрыл этот дефект.

Если сосудистая ножка лоскута не пересекается, а лоскут перемещается в область дефекта, то такая пластика называется островковой кожной пластикой.

Данная операция выполняется под микроскопом с использованием микрохирургической техники соединения сосудов.  Применение микрохирургической кожной трансплантации открывает безграничные возможности по сохранению конечности у больных с обширными тканевыми дефектами после гангрены.

Наша клиника является первым и единственным сосудистым центром в стране, в котором проводятся микрохирургические пластические операции при гангрене на фоне поражения артерий конечностей.

Сосудистыми хирургами нашей клиники разработана уникальная технология подготовки раневой поверхности, планирования и забора лоскута для трансплантации и выполнения микрососудистого этапа.

Для успешного выполнения этих микрохирургических операций мы используем немецкий операционный микроскоп и микрохирургические инструменты. Контроль за результатами операции выполняется с помощью УЗИ исследований сосудов и интраоперационной ангиографии.

Показания к пересадке лоскута

• Длительно незаживающие трофические язвы с обнажением костных структур.
• Некротические раны после перенесенной гангрены с обнажением костей и суставов.
• Глубокие пролежни с обнажением пяточной кости или крестца
• Тяжелые формы облитерирующего эндартериита с гангреной

Подготовка к операции

Подготовка к операции пересадки лоскута на сосудистой ножке заключатся в общей подготовке пациента, подготовке сосудов в области раневого дефекта, подготовки раневой поверхности.

Успех операции зависит от множества факторов. Во первых необходимо создать условия для пересадки тканевого лоскута. Рана, которую предполагается закрыть должна быть чистой, гранулирующей, с хорошим кровоснабжением, поэтому первым этапом надо восстановить кровообращение в конечности  и победить инфекцию. Для этого в нашей клинике применяется весь спектр сосудистых и эндоваскулярных операций.

С целью быстрейшего очищения раны проводятся хирургические обработки с удалением некротических тканей и тщательные перевязки. Когда рана покрывается красными грануляциями, то она уже пригодна для пересадки лоскута. Последняя обработка раны проводится уже непосредственно перед операцией пересадки.

Необходимо иметь исчерпывающую информацию о сосудах, к которым будет подключаться сосудистая ножка лоскута. Эта информация может быть получена с помощью УЗИ артерий и вен, либо при помощи ангиографического исследования.

Необходимо исследовать лоскут и его сосудистую ножку. Для этого выполняется УЗИ сосудов лоскута и места выхода этих сосудов от крупных магистралей.

Перед операцией пересадки лоскута необходимо тщательно подготовить пациента. Для этого проводятся переливания крови, коррекция сопутствующих нарушений биохимии крови. С целью усиления восстановительных способностей организма могут быть назначены анаболические стероиды.

Непосредственно перед операцией проводится разметка лоскута с помощью УЗИ. Размеры кожной части лоскута должны соответствовать размерам закрываемого раневого дефекта.

Обезболивание

Операция пересадки лоскута является большим хирургическим вмешательством на разных отделах человеческого тела. Так как в нашей клинике для пересадки используется в основном торакодорсальный лоскут, забираемый с боковой стенки грудной клетки, то для обезболивания этого этапа операции используется общий эндотрахеальный наркоз.

Обезболивание этапа на нижних конечностях проводится с помощью эпидуральной анестезии - введения в позвоночник специального обезболивающего раствора через тонкий катетер. Такой вариант обезболивания хорошо подходит для снятия болей в послеоперационном периоде.

С целью оценки общего состояния пациента во время операции мы проводим мониторирование артериального давления и электрокардиограммы. Проводится контроль функции почек с помощью мочевого катетера и кровопотери посредством регулярного забора крови на анализы.

Ход операции

• Пациент укладывается на операционный стол в положение, которое подходит как для работы с раневым дефектом, так и для забора лоскута. После введения пациента в наркоз он поворачивается под углом 30 градусов на бок, противоположный месту забора лоскута. Рука фиксируется к дуге операционного стола.
• Сначала производится доступ и оценка сосудов в области раневого дефекта. Необходимо выделить пульсирующую артерию и хорошую мягкую сопровождающую вену, либо подкожную вену. Необходимо оценить наполняемость этой вены и отсутствие признаков воспаления или тромбофлебита. После ревизии эти сосуды берутся на держалки.
• Раневой дефект подвергается хирургической обработке. Удаляются все оставшиеся некротизированные ткани - сухожилия, измененная надкостница. После этой хирургической обработки рана должна принять вид кровоточащей поверхности без внешних признаков инфекционного процесса.
• Приняв решение о выполнимости операции мы приступаем к выделению лоскута. По намеченным границам производится кожный разрез. Постепенно углубляясь мы выделяем сосудистую ножку, которую берем на держалки. Аккуратно выделяется весь кожно-мышечный лоскут до ножки. После такого выделения лоскут должен остаться связанным с местом его забора только с помощью питающей артерии и вены. Проводится перевязка артерии и вены лоскута и он отделяется от донорской зоны.
• После этого лоскут фиксируется отдельными швами по краям раневого дефекта, а его ножка подводится к артериям и венам, выделенным на первом этапе при ревизии. Ножка должна располагаться абсолютно свободно. Недопустимы перегибы и натяжения, сдавления окружающими тканями.
• Выполняются микрохирургические анастомозы. Тончайшей нитью под микроскопом сшиваются вначале вена лоскута с веной воспринимающего ложа, а затем артерия ложа с артерией лоскута. После этого запускается кровоток и оценивается уровень кровообращения в лоскуте. Лоскут должен принять розовый вид, должен отмечаться симптом пятна - после нажатия на кожу белое пятно быстро становится розовым - это свидетельство хорошей микроциркуляции. В нашей клинике мы проводим УЗИ исследование кровотока в артериях лоскута, а в сомнительных случаях выполняем интраоперационную ангиографию.
• После выполнения сосудистого этапа лоскут конфигурируется по ране с помощью швов. Донорская рана с места забора лоскута ушивается несколькими рядами швов.

Возможные осложнения

Осложнения связанные именно с этой операцией:

• Тромбоз артерии или вены лоскута - проявляется побледнением лоскута, снижением его температуры  и кожной реакции пятна при тромбозе артерии, либо с посинением лоскута и ускорением кожной реакции пятна при венозном тромбозе. Оба этих осложнения одинаково опасны для исхода операции и должны быть выявлены своевременно. При срочном повторном вмешательстве можно восстановить кровоток и сохранить лоскут.
• Гнойный процесс в области закрытой лоскутом раны может наблюдаться при недостаточном очищении раны до пересадки. Обычно требует аккуратного дренирования и использования антибиотиков. При грамотном лечении раневой процесс удается купировать и в последующем лоскут хорошо приживается.

Осложнения возможные при любой операции:

• Кровотечение из области забора лоскута или из области подключения ножки. Все, даже небольшие кровотечения, должны устраняться до окончания операции. Зашивать рану наглухо можно лишь при твердой уверенности в окончательном гемостазе. Дренажи в любом случае должны устанавливаться.
• Гнойные осложнения в раневых доступах. Возможны у больных с тяжелым сахарным диабетом и при травматичном операционном доступе, скоплении крови между слоями раны. При возникновении требуют активного лечения по принципам гнойной хирургии.
• Сосудистые осложнения - инфаркт, тромбоэмболия, инсульт в раннем послеоперационном периоде. Непредсказуемые возможные осложнения у больных с тяжелым сосудистым поражением. К счастью бывают редко и предупреждаются проведением антитромботической лекарственной профилактики.

Прогноз после операции

В случае успешного приживления пересаженного лоскута пациент избавляется от раневых дефектов и может жить нормальной жизнью. Для лоскутов описан ряд специфических поздних проблем, развивающихся при нагрузке на этот лоскут.

Так как лоскут не иннервируется, то полной чувствительности у него восстановиться не может, поэтому пациенту нужно об этом помнить и стараться избегать травм пересаженного лоскута.

При закрытии опорных поверхностей (область пятки или подошвы) пациенту необходимо приобрести специальную ортопедическую обувь, перераспределяющую нагрузку на участки стопы с исходным сохранившимся кожным покровом.

Использование кожного лоскута со своим кровоснабжением позволяет сохранить ногу даже у больных с плохим сосудистым руслом стопы, так как сосуды лоскута сами включаются в ткани стопы и восстанавливают  их кровоснабжение.

Программа наблюдения после пересадки лоскута

После пересадки лоскутов мы тщательно наблюдаем пациентов и помогаем им правильно пользоваться сохраненной конечностью. УЗИ контроль за кровообращением лоскута мы проводим ежедневно, пока больной находится в стационаре. После выписки мы назначаем ежемесячный контроль в течение первых 3 месяцев, а затем один раз в 3 месяца до года после операции.

Через год после вмешательства мы назначаем пациентам МСКТ ангиографию для оценки проходимости ранее проведенных сосудистых операций и кровоснабжения лоскута и тканей вокруг него.

В последующем контроль за кровообращением лоскута необходимо осуществлять с помощью УЗИ 2 раза в год.

При каждом осмотре наши специалисты оценивают состояние кожи пересаженного лоскута, отмечают наличие или отсутствие изменений от нагрузки и дают рекомендации по режиму физической активности и подбору обуви.