Тромбоэмболия лёгочной артерии - как спасти жизнь

Диагностика ТЭЛА

Распознать тромбоэмболию лёгочной артерии непросто: её симптомы похожи на проявления других болезней. Врач опирается не на один признак, а на совокупность данных — жалобы пациента, осмотр и результаты обследований. От того, где застрял тромб и насколько сильно нарушен кровоток, зависит и картина болезни.

Как проявляются разные варианты ТЭЛА

Если тромб перекрыл мелкие (дистальные) ветви лёгочных артерий, у многих пациентов появляются признаки, напоминающие инфарктную пневмонию: боль в груди, которая усиливается при дыхании, одышка, кашель, небольшая температура. Кровохарканье бывает не у всех — примерно в трети случаев. При осмотре врач может услышать влажные хрипы или шум трения плевры. Важно знать два момента: примерно у 60 % больных инфарктная пневмония вообще не развивается (и явных симптомов нет), а если она появляется, то обычно только через 2–3 дня после эмболии. Если у человека уже есть проблемы с сердцем, такая закупорка может проявиться резким падением давления и признаками перегрузки правых отделов сердца.

При массивной ТЭЛА тромбы перекрывают крупные сосуды — лёгочный ствол или главные лёгочные артерии. Тогда состояние резко ухудшается: появляется сильная одышка, учащённое сердцебиение, боль за грудиной, возможен коллапс. Если из кровообращения выключено более 60 % сосудов лёгких, могут увеличиться печень и набухнуть шейные вены — это серьёзные признаки перегрузки сердца.

Какие обследования обязательно проводят при подозрении на ТЭЛА

Чтобы подтвердить или исключить ТЭЛА, используют несколько методов:

— электрокардиография (ЭКГ);
— эхокардиография (УЗИ сердца);
— рентгенография грудной клетки;
— перфузионная (или перфузионно‑вентиляционная) сцинтиграфия лёгких либо спиральная компьютерная томография, либо ангиопульмонография;
— ультразвуковое исследование вен ног.

Что показывает ЭКГ

На ЭКГ при ТЭЛА могут быть характерные изменения, например так называемый синдром МакГинн‑Уайт: появление зубца Q в III отведении, глубокого S в I отведении и отрицательного T в III отведении. Также возможна блокада правой ножки пучка Гиса, изменения зубцов T и сегмента ST в разных отведениях. Но такие признаки есть не у всех: только примерно у трети пациентов на ЭКГ видны признаки перегрузки правых отделов сердца, а у 20 % больных с подтверждённой ТЭЛА ЭКГ вообще остаётся нормальной. Поэтому ЭКГ — лишь один из элементов диагностики, а не окончательный критерий.

Что можно увидеть на рентгене

На рентгенограмме грудной клетки иногда заметны расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса лёгочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы, ателектазы или плевральный выпот. Однако эти признаки неспецифичны — они встречаются и при других болезнях. Единственный относительно характерный для ТЭЛА симптом — симптом Вестермарка (расширение корня лёгкого и обеднение сосудистого рисунка в зоне поражения), но он встречается редко — примерно в 5 % случаев. Тем не менее рентген важен, чтобы исключить пневмонию, пневмоторакс, инфаркт миокарда и перикардит.

Какую роль играет эхокардиография

Эхокардиография помогает отличить ТЭЛА от других острых состояний сердца. На УЗИ могут быть видны: снижение сократимости и расширение правого желудочка, необычное движение перегородки между желудочками, обратный ток крови через трёхстворчатый клапан, отсутствие нормального спадения нижней полой вены при дыхании, расширение лёгочной артерии и признаки лёгочной гипертензии. Эти данные помогают врачу понять, насколько серьёзно страдает сердце из‑за закупорки сосудов в лёгких.

Сцинтиграфия и компьютерная томография

Сцинтиграфия позволяет увидеть участки лёгких, куда кровь почти не поступает из‑за тромбов. Такие дефекты перфузии имеют чёткие границы, часто треугольную форму и соответствуют зоне кровоснабжения поражённого сосуда. Метод информативен примерно в 87 % случаев, но при закупорке самых мелких ветвей его точность снижается.

Мультиспиральная КТ с контрастированием даёт возможность «увидеть» тромбы в лёгочных артериях и отличить ТЭЛА от других заболеваний, которые тоже могут вызывать нарушения кровотока в лёгких. Этот метод особенно хорошо работает, если тромбы находятся в крупных сосудах, и хуже — если поражены самые мелкие артерии.

Золотой стандарт и лабораторная диагностика

Ангиопульмонография считается «золотым стандартом» диагностики ТЭЛА: при этом исследовании врач видит прямые признаки эмболии — обрыв сосуда или дефект наполнения в его просвете. Однако этот метод используют не всегда из‑за инвазивности и рисков.

Важную роль играет и анализ крови на Д‑димер. Если его уровень в норме, это с высокой вероятностью (до 90 %) позволяет исключить ТЭЛА у пациентов с низкой или средней вероятностью заболевания. Но повышенный Д‑димер встречается при множестве других состояний, поэтому сам по себе он не подтверждает диагноз.

Диагноз ставят, сопоставляя все данные: жалобы, осмотр, результаты ЭКГ, рентгена, УЗИ, КТ или сцинтиграфии, а также лабораторные анализы. Несмотря на большой набор методов, при жизни ТЭЛА правильно диагностируют не всегда: по статистике, верный диагноз устанавливают примерно у 34 % больных, а в 9 % случаев встречается гипердиагностика — когда ТЭЛА предполагают там, где её нет.

Важно: Данная информация носит справочный характер и не является медицинской консультацией. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к врачу.